|
תביעה: 'הפניקס'
מתעללת בחולה פרקינסון, לאחר שפעמיים אישרה ופעמיים שללה ממנו גמלה סיעודית
חברת 'הפניקס' אישרה פעמיים ושללה פעמיים,
לאחר תקופה קצרה, את גמלתו הסיעודית של חולה פרקינסון במצב קשה, והכל בכדי
לחמוק מתשלום הגמלה המגיעה לו על פי דין – כך נטען בתביעה אותה הגישו בימים
אלה עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא.
על פי התביעה, בפעמיים נפרדות אושר מצבו
הסיעודי של החולה על ידי מומחים רפואיים שנשלחו לביתו מטעם חברת 'הפניקס', אך
בכל פעם, שלחה הפניקס חוקרים פרטיים להתחקות אחריו – ועל סמך
"ממצאיהם" נשללה ממנו פעמיים גמלתו הסיעודית.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, התובע סובל
ממחלת פרקינסון בדרגת חומרה גבוהה, הכוללת רעד קשה בגפיים, מצבי ON/OFF תכופים,
פגיעה קשה בשיווי משקל, סחרחורות. בנוסף לפרקינסון, סובל התובע מסרטן בשלפוחית
השתן, יתר לחץ דם, בעיות אורתופדיות, הגדלה שפירה של בלוטת הערמונית, דליפת
שתן, ומחלות כרוניות נוספות. בנוסף הוא גם סובל מירידה קוגניטיבית.
על פי הנטען, עוד בטרם פנה לחברת 'הפניקס'
על מנת לממש את זכאותו, פנה המבוטח למוסד לביטוח לאומי, שם קבעו מומחים
רפואיים כי הוא מצוי במצב סיעודי בשל הצורך שלו בעזרה בביצוע פעולות היומיום (ADL) . לדברי עורכי הדין,
מדובר על מצב סיעודי חמור ביותר, המחייב השגחה וטיפול יומיומיים צמודים, הרבה
מעבר לסף ההכרה בו כסיעודי על פי פוליסת הסיעוד אותה רכש התובע
מ'הפניקס'.
בהמשך להכרה במצבו במוסד לביטוח לאומי, פנה
המבוטח לחברת 'הפניקס' במטרה להפעיל את פוליסת הסיעוד הקולקטיבית של קופת
חולים 'מכבי', אותה רכש לפני שנים.
וכך, בדצמבר 2022 הגיע לביתו רופא מומחה
מטעם 'הפניקס', אשר קבע שהוא מוגבל בשלוש פעולות חיוניות: הלבשה, רחצה
ומעברים. היות והפוליסה אותה רכש, מגדירה חולה סיעודי כמי שלא מסוגל לבצע 3
פעולות חיוניות מתוך 6, הוכר התובע כחולה סיעודי על פי תנאי הפוליסה.
אך לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, החליטו
ב'פניקס', להכיר בתובע כסיעודי רק למשך שישה חודשים, ולאחר מכן תיבחן תלותו
מחדש – וזאת מבלי לנמק מדוע, שעה שמדובר במחלה פרוגרסיבית שאינה ניתנת לריפוי.
ואז, כך נטען, בסוף יוני 2023 הודיעו
ב'פניקס' למבוטח כי החברה תפסיק את להעביר לו תגמולים חודשיים. לדברי עורכי
הדין אלמוג וגולד, ב'פניקס' נימקו את ההחלטה בממצאי חקירה שלטענתם מעידים על
כך שהתובע עצמאי יותר מכפי שקבע הרופא המומחה מטעם החברה, וזאת חרף התיעוד
הרפואי מצביע על מגבלותיו הקשות ותלותו בסיוע יומיומי.
אך על פי הנטען, מצבו של התובע המשיך
להתדרדר, ובסוף 2023 הוא הגיש ל'פניקס' בקשה נוספת, להכרה בו כחולה סיעודי
ולתשלום תגמולי הביטוח להם זכאי. בעקבות כך, שלחה חברת הביטוח רופא מומחה נוסף
אל ביתו, אשר מצא כי הוא מוגבל בארבע פעולות יומיומיות חיוניות (מעברים,
הלבשה, רחצה וניידות).
בשל קביעת הרופא מטעמה, חידשה 'הפניקס' את
זכאותו של התובע לתגמולים סיעודיים, אך זאת, שוב, רק לתקופה מוגבלת של 12
חודשים בלבד, החל מ־3 בדצמבר 2023 ועד 30 בנובמבר 2024.
אך אז, כך נטען, כשלושה חודשים לאחר שהוכר
כסיעודי, בסוף פברואר 2024, קיבל המבוטח מכתב דחייה נוסף, ובו, לדברי עורכי
הדין אלמוג וגולד, נטען כי "חקירה עדכנית" מעלה שלמרות קביעת המומחה
השני מטעם החברה, חוקרים פרטיים שנשלחו בעקבות התובע התרשמו כי הוא דווקא
מסוגל לבצע פעולות רבות בכוחות עצמו.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, מדובר
בהתנהלות צינית ומכוערת, לא חוקית בעליל, הגורמת להתעמרות קשה בחולה סיעודי
חסר אונים, תוך שלילת מקור הכנסתו היחיד, המאפשר לו לקבל סיוע במצבו
הקשה.
לדברי עורכי הדין, מדובר בדפוס החוזר על
עצמו, מעין 'שיטת מצליח': ב'פניקס' מתעלמים מחוות דעת רפואיות של המומחים
מטעמם, מעניקים הכרה קצרה ביותר למבוטחים שמגיעים למצב סיעודי וסובלים ממחלות
פרוגרסיביות חשוכות מרפא, ואז מבטלים באחת את זכאותם, באופן שרירותי, בנימוקים
של 'ממצאי חקירה' שאינם עומדים במבחן המציאות הרפואית, ספק רב אם נעשו בכפוף
לחוק, ואין כל ספק שכוחם בטל לעומת בדיקות חוזרות ונשנות של מומחים רפואיים.
בתביעה, שהוגשה בימים אלה לבית משפט השלום
בהרצליה, מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד לחייב את 'הפניקס' להכיר במלוא זכאותו
של התובע לתגמולים, החל ממועד תביעתו הראשונה, ועד לימינו אלה – ולשלם לו את
מלוא התגמולים שלא שולמו לו לאורך תקופה זו.
בנוסף מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד כי
ב'פניקס' ישיבו לתובע את כלל דמי הביטוח החודשיים שאותם שילם ביתר, בתקופות
שבהן החברה שללה את זכאותו, תוך הפרה קשה של הוראות חוק חוזה הביטוח והנחיות
המפקח על הביטוח.
לדבריהם, סכום התביעה המצטבר עומד כיום על
כ־90 אלף שקלים (כולל הפרשי הצמדה וריבית).
בנוסף מבקשת התביעה
להבטיח כי תשלום תגמולי הביטוח הסיעודיים לא יופסקו עד להשלמת תקופת התגמולים
המצוינת בפוליסה (עד 60 חודשים).
בנוסף מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד מבית
המשפט להטיל על 'הפניקס' ריבית עונשית, ששיעורה פי עשרה מהריבית הנהוגה במשק,
על כלל יתרת חובה, וזאת בשל חוסר תום לב מובהק בהתנהלותה כלפי אדם חולה הזקוק
לעזרת הזולת.
התביעה הוגשה כאמור בימים אלה. טרם התקבל
כתב הגנה.
עו"ד רפאל
אלמוג https://www.rlaw.co.il הוא בעלים של
משרד עורכי דין , המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית. אלמוג שימש כמרצה
לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים ע"ש חיים שטריקס – המכללה למנהל.
|
תגובות
הוסף רשומת תגובה